17 января вице-премьер – министр культуры и информации РК Аида Балаева заявила о начале реформирования системы подушевого финансирования систем образования и здравоохранения. Государство отказывается работать с частным сектором без жесткого фильтра эффективности и объективности бюджетных трат. По сути, оно впервые признало, что мягкое регулирование превратило образовательный и медицинский госзаказ в удобную схему извлечения ренты из бюджета при массовых системных злоупотреблениях и отсутствии подвижек в решении социальных проблем. В период бюджетного кризиса такой поступок ожидаем и логичен. Но перестройка модели государственно-частного партнерства неизбежно будет иметь последствия.
ГЛАВНЫЕ ТЕЗИСЫ ГОСУДАРСТВА
«За последние 8 лет количество частных школ выросло почти в 7 раз и сегодня составляет 785 учреждений. Соответственно, мы наблюдаем и резкое увеличение нагрузки на госбюджет. Расходы выросли 13 млрд тенге в 2020 году до 242 млрд тенге в 2025 году. А инвестиционные затраты только в период с 2020 по 2025 годы составили 111 млрд тенге, что сопоставимо с расходами на строительство 35 новых школ. При этом основная цель не достигнута – дефицит ученических мест продолжает расти и составил в 2025 году 251 тысячу мест, что сравнимо с численностью населения города областного значения», — говорит Аида Балаева.
Из-за безусловного доверия государства многие годы к своим частным партнерам в образовании:
- количество частных школ выросло, а качество образования упало;
- школы открывались стихийно и без реальных потребностей регионов;
- 80% школ работают в арендованных зданиях;
- директорами таких школ назначаются случайные люди.
Аида Балаева анонсировала новый механизм финансирования в пилотном режиме после проведенной оцифровки школ и синхронизации с бюджетированием. Во-первых, на стадии обсуждения введение моратория на размещение госзаказа в новых школах. Во-вторых, частному сектору, скорее всего, оставят только возмещение инвестиционных затрат из бюджета без размещения госзаказа. В-третьих, в планах государства приостановить финансирование студенческих общежитий, кроме объектов в крупных мегаполисах, либо пересмотреть условия финансирования.
Медицину также ждут серьезные пертурбации.
«В целях наведения порядка в области оказания медицинских услуг частными организациями правительством с учетом поступающих от граждан обращений проводится анализ финансирования медицинских организаций за счет Фонда социального медицинского страхования (ФСМС, — Ред.). В Казахстане более 20 млн человек прикреплены к 698 организациям первичной медико-санитарной помощи, из которых 336 организаций или 48% — частные. При этом численность прикрепленного населения к частным организациям составила 5,6 млн человек или 28% от всего населения страны. С 2020 года наблюдается рост частных организаций первичной медико-санитарной помощи с 215 до 336, а прикрепленное население увеличилось с 3 млн человек до 5,6 млн человек», — сказано в заявлении вице-премьера.
И, прежде чем перечислить недостатки действовавшего механизма ГЧП в области здравоохранения, Аида Балаева анонсировала перевод первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) с 1 января 2027 года на финансирование за счет средств ОСМС. Что, в общем-то, отрезает и государственные, и частные поликлиники от целевых взносов государства по линии гарантированного объема бесплатной медпомощи.
Буквально за день до заявления Аиды Балаевой на заседании правительства министр финансов Мади Такиев поделился с коллегами по правительству результатами проведенного анализа деятельности ФСМС, в ходе которого выявили более 700 тысяч казахстанских мужчин с шейками матки и сотни умерших граждан, для которых смерть – не повод перестать посещать поликлинику.
Но факты из доклада министра финансов оказались не исчерпывающими, и «социальный» вице-премьер добавила еще:
- число частных поликлиник и прикрепленного к ним населения выросли, а доступность и качество медуслуг – нет;
- вскрылись факты двойного финансирования одной и той же услуги и по линии ОСМС, и по добровольному медстрахованию;
- нецелевое использование денег и оказание услуг без лицензий, сертификатов и необходимого оснащения.
Так что, кроме передачи ФСМС из Минздрава в Минфин систему здравоохранения ждут и другие реформы.
Например, планировать медпомощь будут на основе реальной потребности населения, демографических данных и миграции с исключением неактивных пациентов из системы финансирования. Здесь, конечно, у нас есть вопросы – что делать, если человек заболел внезапно? Был здоров, в помощи врачей не нуждался, и вдруг заболел, а его уже исключили из числа пациентов за пассивность? В целом планирование медпомощи всегда было и будет с погрешностью в сторону увеличения, учитывая, что человечество еще не научилось управлять болезнями по графику.
Кроме того, государство усилит требования к прикреплению населения и укрупнит маломощные поликлиники, перенаправив финансовые потоки в в государственные медорганизации и наиболее эффективные частные клиники.
«Для борьбы с двойным финансированием и приписками запускается сквозной цифровой контроль, интеграция всех медицинских и финансовых информационных систем, учет договоров добровольного страхования и обязательное подтверждение полученной медицинской услуги самим пациентом через мобильные сервисы. Это позволит исключить оплату неоказанных услуг и защитить права граждан. Параллельно усиливается контроль качества, вводится рискориентированная система надзора с элементами ИИ, полностью оцифровывается постлицензионный контроль, ужесточаются требования к лицензированию и стандартам оказания медицинской помощи. Формируется единая государственная система оценки качества, включая создание национального института качества», — подытожила Аида Балаева.
ПЛЮСЫ И МИНУСЫ РЕФОРМЫ
На любой взгляд, хоть на первый, хоть на второй, видно – у госаппарата накипело. Понимая, что растущему населению страны явно не хватает больниц и школ, власть (как и во всем мире) делегировала часть своих социальных обязательств бизнесу, а он злоупотребил доверием государства. То есть государственно-частное партнерство шло мимо реального планирования, а бюджет оплачивал не решение проблем, а ее имитацию. В этом смысле селекция проектов ГЧП в медицине и образовании в виде моратория на госзаказ – сигнал рынку, что эпоха бюджетных потоков закончилась.
Последними заявлениями кабмин возвращает себе роль стратегического планировщика, как и должно было быть даже при высокой доле ГЧП. Объективности ради отметим, что выявленные последними проверками нарушения и злоупотребления либо годами не замечались либо государство находилось в режиме ожидания, когда же рынок сам себя отрегулирует.
На этом фоне планы правительства оставить инвестподдержку, но убрать гарантированный госзаказ выглядят как важное оздоровление модели ГЧП. Государство перестает быть главным клиентом бизнеса по умолчанию хоть в образовании, хоть в медицине, мотивируя бизнес инвестировать, выстраивать рыночный менеджмент и таким образом тоже нести риски спроса на свои услуги.
Но изменение социальной идеологии безусловно имеет и слабые места. Надеемся, что в кабмине при реализации реформы их тоже учитывают.
Во-первых, резкое сокращение подушевого финансирования – по сути смена правил, и действующие на рынках образования и здравоохранения бизнес-модели, завязанные на подушевом финансировании, рухнули в тот же час, когда Аида Балаева анонсировала реформы. Мы даже не исключаем, что возможны судебные споры, замороженные проекты, да и просто уход с рынка добросовестных, но финансово уязвимых участников ГЧП.
Во-вторых, есть риски перегрузки государственной социальной инфраструктуры. Ограничив финансово частный сектор без расширения возможностей государственных объектов образования и здравоохранения, правительство может получить назад старые проблемы – очереди в поликлиниках и перегруженные школы. А вместе с ними и социальное раздражение.
В-третьих, цифровизация в любом случае – не панацея, пока не достигнуто цифровое равенство всех регионах страны. К тому же, ИИ, который правительство хочет использовать для надзора за социальными сферами, при нужных настройках может стать новым бюрократическим фильтром, а не инструментом анализа проблем.
Наконец, в-четвертых, правительство должно понимать, что заявленная реформа смещает всю ответственность на государство единолично, и винить частный сектор в провалах уже не получится ввиду серьезного ограничения его участия в ГЧП.
